(नियम ३ को उपनियम (१) को खण्ड (क) को उपखण्ड (७) संग सम्बन्धित)

क्रमसंख्या …………..                                                                                          दर्ता नं. …………
नेपाल सरकारको ऋणपत्र (स्टक)
…………….. प्रतिशत विकास ऋणपत्र, …………….
रु.
…………………..
धनीको दस्तखत                                                                                                    परिचयको श्रोत ……………………..
दर्ता कार्यालय
नेपाल राष्ट्र बैंक
राष्ट्र ऋण विभाग
……………………………………………… बस्ने श्री ……………………………………………… मिति ………………….. मा साँवाको भुक्तानी दिइने र मिति ……………………… देखि मिति ………………… सम्म वार्षिक ……………….. प्रतिशतका दरले पाकेको अर्ध–वार्षिक ब्याजको
भुक्तानी छ÷छ महीनामा प्रत्येक ……………. गते तथा …………………… गतेमा दिइने गरी राष्ट्र ऋण ऐन, २०५९ बमोजिम नेपाल सरकारबाट उठाइएको विकास ऋणमध्ये रु. ………………………… अक्षरेपी………………………………………… ……………………….
ऋणको दर्तावाला धनी हुनुहुन्छ भनी प्रमाणित गरिएको छ ।
विभागीय प्रमुख                                                                                                                               गभर्नर
राष्ट्र ऋण विभाग                                                                                                                         नेपाल राष्ट्र बैंक
निष्काशन मितिः
नामसारी।एकीकरण।खण्डीकरण मितिः
भुक्तानी दिइने कार्यालय
……………………..
……………………..